| Kode Pendaftaran |
**catat atau ingat kode pendaftaran ini** |
| Tgl. Pendaftaran |
|
| Program Studi Pilihan |
| Program Studi * |
|
| Kelas * |
|
| Periode Pendaftaran * |
|
| Masuk sebagai Mahasiswa * |
|
| Identitas Pribadi |
| Nama Lengkap * |
|
| Jenis Kelamin * |
Laki-Laki
Perempuan |
| Tempat Lahir * |
|
| Tanggal Lahir * |
|
| Agama * |
|
| Nama Ayah Kandung |
|
| Nama Ibu Kandung * |
|
| Identitas Kependudukan |
| NIK (No. KTP) * |
|
| Negara * |
|
| Propinsi * |
|
| Kabupaten/Kota * |
|
| Kecamatan * |
|
| Kodepos |
|
| Kelurahan * |
|
| RT |
|
| RW |
|
| Dusun, Jalan |
|
| Kontak |
| No. Telepon |
|
| No. Handphone |
|
| E-mail |
|
| Identitas Sekolah atau Perguruan Tinggi Sebelumnya |
| Nama Sekolah/Perguruan Tinggi * |
|
| Nama Program Studi/Jurusan |
|
| Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) * |
|
| Perwalian dan Pembiayaan |
| Nama Wali/Sponsor |
|
| Sumber Pembiayaan * |
|
| Riwayat Kerohanian, Pelayanan dan Panggilan |
| Asal Gereja * |
|
| Baptisan Air * |
Sudah
Belum |
| Pelayanan yang dilakukan |
|
| Kesaksian Panggilan |
|
| Mengapa STT Pelita Bangsa |
|
|
|
